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新冠疫苗委托書
發布日期:2021-08-30    作者:實驗西校   

委托書(樣張)

 

茲有___________________學校________年級______________學生(身份證號:__________________________)家長不能陪同至接種點接種新型冠狀病毒疫苗,特委托_________________________(被委托人身份證號:________________________,聯系電話:__________)代為陪同,并授權簽署《知情同意書》。

 

 

 

委托人姓名:_____________________    

與受種者關系:___________________

委托人身份證號碼:_______________

委托人聯系電話:_________________

日期:___________________________


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